Что это такое ОМС в 2022 году

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2022 год

В каждом регионе виды, объемы, условия предоставления и критерии качества медицинской помощи могут отличаться. Посмотреть и скачать территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи вы можете на странице филиала.

Страховая компания защищает права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования. В рамках Программы государственных гарантий предоставляются бесплатно:

Включает в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную помощь. Это мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, которые оказываются в условиях амбулатории или дневного стационара, планово либо неотложно.

Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме в случае заболеваний, травм, несчастных случаев и других состояниях, требующих срочного вмешательства врачей. Оказывается вне медицинской организации, в амбулатории или стационаре.

Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в условиях стационара или дневного стационара врачами-специалистами бесплатно.

Является частью специализированной медпомощи и применяет новые сложные и (или) уникальные методы лечения. Включает в себя также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью: клеточные технологии, роботизированная техника, информационные технологии, методы генной инженерии и другие, разработанные медицинской наукой и смежными научными и техническими отраслями,

Паллиативная медицинская помощь (включающая паллиативную первичную доврачебную, врачебную и специализированную помощь) оказывается бесплатно медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение. Оказывается в амбулаторных условиях, на дому, в условиях дневного стационара и в стационаре.

Направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций органа либо системы организма, призвана предупреждать, диагностировать на ранней стадии и корректировать возможные нарушения функций поврежденных органов или систем. Улучшает качество жизни, сохраняет работоспособность, предупреждает или снижает степень возможной инвалидности, помогает социальной интеграции пациента. Оказывается бесплатно амбулаторно, стационарно, в условиях дневного стационара. Включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов,

Медицинская помощь в рамках территориальных программ оказывается в следующих формах:

экстренная – при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная – при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая – при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента, не требующих экстренных или неотложных действий и отсрочка которых не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Различают следующие условия оказания медпомощи в рамках территориальной программы ОМС:

вне медицинской организации;

в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника);

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Для разных видов и форм оказания медицинской помощи законом предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.

Безотлагательно оказывается медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме.

До 20 минут – таково время, за которое бригада скорой медицинской помощи должна доехать с момента вызова до пациента для оказания скорой медицинской экстренной помощи.

В территориальных программах госгарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

До 2 часов — срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Максимум 24 часа — срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики не должен превышать суток с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более 3 рабочих дней — срок с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.

7 рабочих дней — срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.

От 7 до 14 рабочих дней: сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

14 рабочих дней с момента обращения или назначения — установлены сроки для:

  • проведения консультаций врачей-специалистов,
  • проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
  • проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.
READ
Документ, подтверждающий факт прогула

В случае подозрения на онкологические заболевания эти сроки сокращаются до 3 рабочих дней.

При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию по онкологии для оказания специализированной медицинской помощи в установленные Программой госгарантий сроки.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме и осуществляется информирование пациентов о сроках ожидания в доступной форме.

Критерии качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Доступность медицинской помощи определяется исходя из критериев базовой программы ОМС или территориальной программы ОМС, принимаемой соответствующим субъектом РФ.

Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” утверждены Критерии качества медицинской помощи. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Помимо указанных нормативных актов регулированию качества оказания медицинской помощи посвящен приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н “Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности”.

Кроме того, критерии доступности и качества медицинской помощи устанавливаются в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (например, в Программе государственных гарантий на 2021 г. указанные критерии выделены в IX разделе).

Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. N 2299 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов”

Цифровые полисы и новые виды бесплатной помощи: что изменится в системе ОМС в 2022 году

Самые важные изменения в 2021 году Уже больше десятилетия почти все государственное здравоохранение в России финансируется за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Взносы в размере 5,1% от зарплаты, которые платят все работающие, распределяются через федеральный и территориальные фонды ОМС и страховые компании учреждениям здравоохранения. Деньги поступают согласно нормативам – как на прикрепленных к поликлиникам пациентов, так и по фактически оказанным услугам. Всего в России действует более 145 миллионов полисов ОМС, каждый из которых дает равные права на получение медицинской помощи. Периодически в систему ОМС вносят определенные изменения. Не стал исключением и 2021 год – на протяжении года стало известно о таких нововведениях: самое главное – федеральные медицинские центры перевели на прямое финансирование Федерального фонда ОМС. Как правило, в таких медицинских учреждениях оказывают высокотехнологическую медицинскую помощь (ВМП), а потому принимают пациентов без привязки к месту расположения. То есть, попасть в такое учреждение можно жителю любого региона, а теперь за счет новой системы финансирования это стало даже проще – пациенту достаточно иметь полис ОМС. Правда, без проблем не обошлось – за прошедший год медучреждения жалуются на проблемы с финансированием и обратной связью с ФОМС; произошли изменения в программе диспансеризации – был расширен перечень анализов для раннего выявления сахарного диабета и рака кожи. И снова не обошлось без трудностей, на этот раз из-за пандемии программа диспансеризации долгое время была приостановлена; выросло финансирование помощи по части онкологии – стационары стали получать больше денег, а пациентам дали возможность за счет средств ОМС перепроверить результаты гистологического исследования у другого специалиста и на другом оборудовании. Как и каждый год до этого, выросли подушевые нормативы финансирования – поликлиники получают 13 531 рубль за прикрепленного пациента в год вместо 12 697 рублей. Кроме того, есть изменения, связанные с covid-19 – теперь точно установлен перечень категорий пациентов, которые получают бесплатный тест, соответственно, были утверждены тарифы на проведение тестирования. На 2022 год уже утвержден объем поступлений в ФОМС – он вырастет до 1,6 триллионов рублей с работающего населения, и до 813,8 миллиардов – за счет бюджета, оплачивающего медицинскую помощь для тех, кто не работает. А что изменится в расходовании этих денег – расскажем дальше. Что нового ждет систему ОМС в 2022 году Если в 2021 году основные изменения в системе ОМС касались непосредственно вопросов оказания медицинской помощи и ее финансирования, то в 2022-м основные изменения произойдут по части организационных вопросов. Самое главное – был принят закон, который расширяет использование цифровых технологий в системе ОМС: полис ОМС будет выдаваться в электронном виде на Госуслугах, причем сам полис будет представлять собой лишь запись из единого реестра застрахованных лиц; вся система учета пациентов переходит на реестровую модель – с перспективой в будущем вообще отказаться от бумажных документов; тем, кто будет получать полис ОМС впервые (после рождения или принятия в гражданство) полис будет выдаваться автоматически на Госуслугах. При желании его можно будет получить в бумажном виде, в виде штрих-кода или в виде пластиковой карты; с 2024 года при обращении в медучреждение полис будет не нужен вообще – пациента примут по паспорту, ведь к нему и так будет привязана запись в едином реестре. А для новорожденных это заработает уже с середины 2022 года; отдельно прописан механизм выбора страховой компании – если пациент, получивший полис автоматически, не выберет страховую компанию сам, его автоматически «припишут» к страховой компании, определенной территориальным фондом ОМС. Говоря проще, полис ОМС и сейчас – формальность, ведь его может получить любой гражданин РФ или иностранец с разрешением на проживание. Поэтому решение «отвязать» оказание медицинской помощи от обязательного наличия бумажного документа – логичное. Все застрахованные лица будут учитываться в едином реестре, в котором сотрудник медучреждения сможет легко найти нужного пациента по паспорту. Что же касается финансовых взаимоотношений в системе, они никак не меняются – медучреждения по-прежнему будут получать деньги из системы ОМС через медицинские страховые компании. То есть, каждый пациент будет застрахован в одной из страховых компаний, хотя и самого полиса в привычном понимании этого слова у него не будет. Все это – часть концепции цифрового профиля в системе ОМС. Как рассказывают представители Министерства здравоохранения России, цифровой профиль будет хранить в себе все данные и документы пациента. Так, если пациент прошел обследование в одной клиники, при обращении в другую ему будет уже необязательно проходить его повторно. Данные будут храниться в электронном виде в Единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ), а пациент сможет получить к ним доступ через личный кабинет на Госуслугах. А при желании – еще и дать доступ к своим данным любому врачу, даже из частной клиники. Кстати, с января 2022 года заработает еще часть функционала цифрового профиля – россияне смогут получать направления на высокотехнологическую медицинскую помощь прямо на портале Госуслуги. То есть, после обращения пациента медцентр проверяет всю информацию, и если госпитализация действительно показана человеку, он получает направление прямо в личном кабинете Что нового ждет медицину? Помимо решения организационных вопросов, власти намерены и дальше менять систему здравоохранения. Например, в середине 2022 года начнется пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медицинских работников. Сначала зарплаты по новым правилам будут получать медики в 7 регионах – им будут платить базовый оклад, увеличенный на ряд коэффициентов, зависящих от специализации, квалификации и объемов выполняемой работы. Как предполагается, до 70% от зарплаты будет составлять оклад, а общая сумма заработка медика точно не станет меньше, чем ранее. Также будут продлены специальные социальные выплаты медикам, работающим с больными коронавирусом. А еще принятый недавно законопроект продлевает до 2024 года выплаты медикам за выявление онкологических заболеваний в ходе диспансеризации или профосмотра. Кроме того, Минздрав разработал проект стратегических направлений государственной программы «Развитие здравоохранения» на 2022 год. Как следует из программы, власти должны обеспечивать рост продолжительности жизни, снижать младенческую смертность и повышать доступность медицинской помощи для населения. Но куда важнее для пациентов проект программы государственных гарантий медицинской помощи на 2022 год: профилактические мероприятия (то есть, диспансеризация, профосмотры и т.д.) должны охватить 53,5% населения страны; заложено дополнительное финансирование на углубленную диспансеризацию тех, кто переболел коронавирусом. А нормативы по медицинской реабилитации теперь учитывают расходы на реабилитацию переболевших коронавирусом – на реабилитацию одного пациента бюджет системы ОМС выделит примерно 40 тысяч рублей; программа рассчитана на бесплатное лечение более чем 705 тысяч пациентов с covid-19, а также более 18 миллионов бесплатных тестов на коронавирус; на медпомощь в условиях дневного стационара будут выделять больше денег – в том числе для тех, кто проходит процедуру ЭКО или лечится от онкологического заболевания; в список ВМП, которая будет оказываться за счет ОМС по профилю сердечно-сосудистой хирургии, включили еще три вида операций; всего около 40 методов платной ВМП переводят в бесплатную – по разным профилям, а 76 методов переводят из бесплатной в специализированную медицинскую помощь. А оплату ВМП в рамках ОМС повысят на 6,8% (затраты на оплату труда и лекарств) и на 4,3% (на все остальные расходы). А еще документ разрешает финансировать медицинские организации в сфере ОМС авансовым способом в размере среднемесячного финансирования вне зависимости от фактических объемов помощи. Это правило будет действовать, пока сохраняется эпидемиологическая угроза. Как на медицину будет влиять коронавирус На данный момент во многих регионах официально приостановлена плановая диспансеризация и профилактические осмотры по соображениям эпидемиологической безопасности. Это связано как с рисками заражения в медучреждениях, так и тем, что медики заняты работой с инфицированными пациентами. Некоторые регионы сохранили углубленную диспансеризацию – ее проводят независимо от основной через 2 месяца после выздоровления пациента. Такая диспансеризация позволяет выявить риски постковидного синдрома и эффективно их преодолеть. Как уже сказано выше, на 2022 год запланированы дополнительные траты на медицинскую реабилитацию тех, кто переболел коронавирусом. Такую реабилитацию, по словам представителя Минздрава, можно будет пройти как в амбулаторных условиях, так и в стационаре – всего же ее должны пройти не менее 15% тех, кто переболел коронавирусом (при том, что в помощи нуждаются около трети тех, кто перенес заболевание). Отдельно правительство прописало условия, когда пациент вправе сдать бесплатный ПЦР-тест на коронавирус по полису ОМС: если у него есть симптомы ОРВИ или коронавируса; если подозрение на вирус показал положительный экспресс-тест; если пациент лечится от коронавируса в стационаре – чтобы контролировать ход лечения и понять, когда человек окончательно выздоровел. Регионы смогут дополнять этот перечень – например, в Москве каждый житель вправе бесплатно раз в месяц сдать ПЦР-тест, в других регионах власти бесплатно тестируют контактных лиц или тех, кто оказался в очаге заражения. В 2022 году будет продолжаться программа вакцинации – в Минпромторге рассчитывают на то, что Россия в следующем году произведет до 2 миллиардов доз российских вакцин, при том, что суммарный объем производства по состоянию на ноябрь составлял 100 миллионов доз, а до конца года планируется выпустить 300 миллионов доз. Вакцинация каждого пациента обходится в сумму около тысячи рублей – именно столько стоит набор из двух доз препарата. При этом лечение одного пациента от коронавируса в условиях стационара обходится в сумму от 140 до 240 тысяч рублей.

READ
Характер работы в трудовом договоре

Полис ОМС 2022

Рассказываем о документе, который необходим для прикрепления к поликлиникам и обращения в больницы за бесплатной медпомощью — полис ОМС, где и как его можно получить в 2022 году и нужно ли менять полисы старого образца

Полис ОМС — это документ, который нам нужен для прикрепления к поликлинике, женской консультации и получения бесплатной медпомощи в больницах. Выдача полисов по новым, упрощенным правилам, в России началась с 1 мая 2011 года. Однако все полисы, выданные прежде, являются действующими вплоть до их замены на полисы единого образца — об этом говорится в части 2 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Иными словами, если у вас есть какой бы то ни было полис ОМС, выданный ранее, то менять его вы не обязаны, он сохраняет силу и обеспечивает вам бесплатную медпомощь вплоть до того времени, когда вы сами решите получить полис нового образца.

Какие же полисы ОМС существуют и будут выдаваться россиянам в 2022 году? Среди выданных ранее есть различные форматы: это и бумажные полисы – например, голубого, белого цвета, и пластиковые карточки зеленого цвета. В последние пару лет выдается полис единого образца — условно его можно назвать «самым новым», последним образцом. Это тоже пластиковая карточка, только не зеленого цвета, а в тонах флага России — с переливами белого, голубого и красного. С государственным гербом на красном фоне.

Еще раз подчеркнем: такой полис не дает никаких преимуществ, сроки замены на него для граждан России никак не ограничиваются. Просто, если вам понадобится сейчас получать полис заново (зачем — см. ниже), то в большинстве регионов России большинство страховых компаний выдадут полис единого образца. Но в некоторых регионах — например, в Москве, различные страховые компании продолжают и сейчас выдавать разные формы полисов — и те самые бумажные, и карточки разных цветов. Повторим опять: срочно бежать менять такие полисы не нужно.

READ
Ипотечные кредиты и их класификация

Россия переходит на цифровые листки нетрудоспособности. «Комсомолка» выяснила, чем удобен этот сервис, как он работает и кто может воспользоваться больничным нового поколения

Как изменятся полисы ОМС в 2022 году

Основное новшество 2022 года – цифровой полис с уникальным штрих-кодом. Его можно будет оформить с 1 июля. Вся информация о застрахованных лицах есть в едином регистре, так что для получения медицинской помощи уже не придется носить с собой пластиковый или бумажный полис – можно будет просто предъявить паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.

Кроме того, с 1 июля 2022 года на портале госуслуг застрахованный гражданин сможет посмотреть, какая медицинская помощь и когда была оказана ему и его несовершеннолетним детям, стоимость услуг по ОМС и информация о нарушениях при оказании медицинской помощи, если таковые будут обнаружены во время контрольно-экспертных проверок.

Полис ОМС: кому и зачем менять или получать новый

Получить новый полис ОМС (или заменить старый — что тоже самое в данном случае) может понадобиться в следующих ситуациях:

  • у вас попросту нет полиса ОМС — старый потерялся, раньше вы вообще пользовались только платной медпомощью, добровольным медстрахованием и т. п.;
  • вы меняете имя (фамилию);
  • вас не устраивает работа нынешней страховой медицинской организации, выдавшей действующий полис ОМС. Например, по закону страховщик, выдавший полис, обязан помогать, если у пациента возникают вопросы: входит ли тот или иной вид медпомощи в перечень бесплатных; жалобы на задвигание в очередь, на качестве медпомощи и т. п. Если на ваши звонки-обращения реагируют недостаточно внимательно и толку ноль — меняйте медицинского страховщика.

Полис ОМС: как получить

Сегодня действуют максимально простые правила. Нужно сделать несколько шагов:

Заходим на сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) региона по месту жительства. Сайты всех таких фондов найдете на портале федерального Фонда: ffoms.ru. Там находим список страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в вашем регионе.

Выбираем страховую организацию — можете руководствоваться как названием (есть известные на всю страну крупные корпорации), так и советами-рекомендациями знакомых, коллег.

READ
Регистрация авто без госуслуг

Берем паспорт, СНИЛС (свидетельство пенсионного страхования) — этих документов на сегодня достаточно, чтобы оформить полис ОМС. На месте вы также заполните заявление.

Полис ОМС: где получить в 2022 году

У вас есть несколько вариантов.

  • прийти лично в выбранную страховую медицинскую организацию;
  • подать заявление через портал Госуслуг;
  • подать заявление через официальный сайт территориального фонда обязательного медстрахования (ТФОМС);
  • подать заявление в МФЦ (уточните заранее, оказывает ли ваш МФЦ такую услугу).

Можно оформить полис через своего представителя

Если вы хотите застраховаться, но по каким-то причинам не можете сами это сделать, отправляйте в страховую своего представителя. Он должен подать ваше заявление, ваши паспорт и СНИЛС, а также свой документ, удостоверяющий личность и доверенность, в которой вы в произвольной форме сообщаете, что поручаете этому человеку оформить вам полис в выбранной страховой организации.

С 1 июля 2021 года полис ОМС дает право на бесплатную углубленную диспансеризацию после перенесенного коронавируса. Пройти обследования можно не раньше, чем через 60 дней после того как вы переболели COVID-19. Записаться на такую диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на сайте госуслуг.

Полисы, которые планируют ввести в обращение с июля 2022 года, – это уже не бумажка и даже не пластиковая карточка, а запись в электронной базе данных, уникальный цифровой код. При желании его можно будет получить на бумаге или в виде штрих-кода, который можно показывать с экрана смартфона или распечатать.

– Кто первым получит цифровой полис ОМС?

– Любой желающий по заявлению. Новорожденные – по умолчанию. После появления на свет детей после 1 июля 2022 года запись о присвоении им номеров ОМС будет вноситься в электронную базу данных сразу. Так же автоматически будут вноситься в реестр ли лица, получившие гражданство Российской Федерации с этой даты.

Как мы уже пояснили, правильнее называть их «полисы единого образца». Это пластиковая карточка в бело-сине-голубых тонах. На обратной стороне указан контактный телефон регионального фонда обязательного медицинского страхования, ФИО владельца, пол, дата рождения. Названия и телефона страховой медицинской компании нет, потому что полис единого образца уже не нужно менять в случае изменения страховой компании.

Страховщики назвали пять важных изменений в системе ОМС

В уходящем году в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произошли серьезные изменения. С некоторыми из них граждане столкнулись уже в этом году, часть решений вступит в силу только в следующем. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) напомнил о пяти главных событиях в системе ОМС, которые стоит знать каждому гражданину.

Новые условия для федеральных медицинских учреждений

С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций федерального уровня должны были стать прерогативой ФФОМС.

READ
Как разменять муниципальное жилье

Фото: Сергей Савостьянов/ТАСС

“Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок, на протяжении всего нынешнего года пациенты федеральных медучреждений оставались без планового контроля качества оказанной им помощи со стороны ФФОМС, поскольку экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года”, – отметили во ВСС.

В то же время интересы пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным ВСС, с января по октябрь 2021 года страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений со стороны медиков. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов федеральных клиник. Однако, как отмечают в ВСС, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов федеральных медучреждений ограничены, так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.

Углубленная диспансеризация после перенесенного коронавируса

С 1 июля 2021 года переболевшие COVID-19 могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию, чтобы выявить возможные “постковидные” осложнения. В первую очередь углубленно обследуют пациентов с хроническими заболеваниями, которые переболели коронавирусной инфекцией в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти углубленную диспансеризацию можно спустя 60 дней после тоо, как пациент переболел COVID-19. При этом в ВСС подчеркивают: диспансеризацию также можно пройти по инициативе самого гражданина.

Как отметила зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук, сегодня по некоторым страховым компаниям отклик на приглашение пройти диспансеризацию вырос до 38% по сравнению с 2% в летние месяцы.

Записаться на углубленную диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на портале госуслуг, напомнили в ВСС. Если в поликлинике отказываются принять пациента, можно обратиться к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании (указан на полисе ОМС).

Автоматическое информирование через госуслуги

С 1 июля 2022 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям.

Можно будет в подробностях увидеть, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушений при оказании медицинской помощи).

Как пояснил эксперт ВСС Сергей Шкитин, при необходимости разъяснений выявленных нарушений и при обнаружении “приписок” гражданин может обратиться в свою страховую компанию.

Цифровой полис

Важным нововведением 2022 года для граждан станет возможность отказаться от полиса ОМС на материальном носителе (пластиковая карта или бумажный документ) и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2022 года, например, путем подачи заявления на портале госуслуг.

Сведения о застрахованных гражданах находятся в едином регистре застрахованных лиц, что начиная со второй половины 2022 года позволит получать медицинскую помощь без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи достаточно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность, или же сам цифровой полис ОМС. Такое нововведение избавит пациентов от бюрократических издержек, например при потере документа.

Смена страховой компании

Сейчас при смене региона проживания или пребывания, если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В случае если в регионе нового места жительства отсутствует филиал его прежней страховой компании, то выбор новой компании будет осуществляться рандомно территориальным фондом ОМС.

Фото: Сергей Михеев

С 2024 года у застрахованного гражданина больше не будет обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию – все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине (изменение ФИО, места жительства или временного пребывания) регулярно будет обновляться в Едином регистре сведений о населении.

Шкитин напомнил, что выбор страховой компании все же остается важным правом граждан, поскольку от этого в дальнейшем будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В подавляющем большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний.

“Уровень защиты прав застрахованных – это показатель, характеризующий эффективность рассмотрения жалоб и консультаций застрахованных граждан, полноту их информационного сопровождения при маршрутизации неотложных и плановых больных, например пациентов с новообразованиями или пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Наличие здоровой конкуренции за застрахованного для страхового сообщества является отличной мотивацией для развития принципов пациентоориентированности страховщиков”, – отметил Шкитин.

READ
Какая запись об увольнении нужна для центра занятости?

Новые предельные базы для страховых взносов в 2022 году: пример расчета для бухгалтера

С 2022 года традиционно повышаются лимиты по взносам и минимальный размер оплаты труда. Напомним бухгалтерам, как правильно вести расчеты, в том числе по пониженным тарифам для малых и средних предприятий.

Предельные базы по взносам в 2022 году

Напомним, что предельная база по взносам — это такая сумма дохода физлица, после достижения которой страховые взносы уплачиваются по пониженным тарифам.

Предельную базу чиновники ежегодно индексируют.

  • по взносам на пенсионное страхование — 1 565 000 рублей ;
  • по взносам на случай временной нетрудоспособности и материнства (ВНиМ) — 1 032 000 рублей.

В отношении взносов на медицинское страхование лимиты по-прежнему не устанавливаются.

Таким образом, в общем порядке организации и ИП исчисляют взносы по следующим ставкам:

Кроме того все работодатели уплачивают за своих работников взносы на травматизм. Размер таких взносов устанавливается в зависимости от класса риска: от 0,2% до 8,5% . Как и взносы на медстрахование, взносы на травматизм уплачиваются по установленной ставке независимо от размера дохода.

Сдавайте отчетность по взносам в налоговую службу и ФСС с помощью сервиса Онлайн-Спринтер . Получите годовую скидку 50% при переходе от конкурентов.

Узнать подробнее

Пример расчета взносов с учетом лимита

Отчисления на ОПС

Директор организации ежемесячно зарабатывает 400 тыс. руб. Таким образом, его доход за январь 2022 года составит — 400 тыс. руб., за январь-февраль 2022 года — 800 тыс. руб., за январь-март 2022 года — 1 200 тыс. руб. Ежемесячно, бухгалтер будет начислять с дохода директора взносы на ОПС по ставке 22%:

  • январь : 400 000 * 0,22 = 88 000 руб.;
  • февраль: 400 000 * 2 * 0,22 – 88 000 = 88 000 руб.;
  • март: 400 000 * 3 * 0,22 – 176 000 = 88 000 руб.

В апреле 2022 года доход директора превысит установленный лимит:

1 600 тыс. руб. > 1 565 тыс. рублей.

Поэтому к сумме превышения — 35 тыс. руб. (1 600 000 – 1 565 000) будет применяться другая тарифная ставка — 10%.

  • апрель: (1 565 000 * 0,22 + 35 000 * 0,1) – 264 000 = 83 800 руб.

За все последующие месяцы до конца 2022 года бухгалтер будет исчислять взносы на ОПС аналогичным образом.

Отчисления на ВНиМ

Воспользуемся условиями примера, приведенного выше. Бухгалтер будет исчислять взносы на ВНиМ с зарплаты директора по стандартной ставке — 2,9% до марта 2022 года:

  • январь: 400 000 * 0,029 = 11 600 руб.;
  • февраль: 400 000 * 2 * 0,029 – 11 600 = 11 600 руб.

В марте 2022 года доход директора превысит установленный лимит:

1 200 тыс. руб. > 1 032 тыс. руб.

С суммы превышения в размере 168 тыс. руб. (1 200 000 – 1 032 000) исчислять и уплачивать взносы на ВНиМ уже не нужно:

  • март: 1 032 000 * 0,029 – 23 200 = 6 728 руб.

До конца 2022 года взносы на ВНиМ с дохода директора уже не уплачиваются.

Пониженные тарифы для субъектов МСП

Малые и средние предприятия вправе применять пониженные тарифы по страховым взносам к той части выплат, которая превышает минимальный размер оплаты труда (МРОТ) на каждого сотрудника:

  • на ОПС — 10% вместо 22%;
  • на ВНиМ — 0% вместо 2,9%;
  • на ОМС — 5% вместо 5,1%.

МРОТ на 2022 год уже установлен и составляет 13 890 рублей.

Как считать взносы субъектам МСП налоговая служба разъяснила в письме от 29.04.2020 № БС-4-11/7300@. А немного позже пояснила, как учитывать при расчете взносов по пониженным тарифам предельные базы (письмо от 13.07.2020 № БС-4-11/11315@). Расчет в письме разобран на конкретном примере.

Выполним расчет взносов на ОПС по условиям нашего примера для субъектов МСП на базе разъяснений ФНС:

  • январь: 13 890 * 0,22 + (400 000 – 13 890) * 0,1 = 41 666,80 руб.
  • февраль: 13 890 * 2 * 0,22 + (400 000 * 2 – 13 890 * 2) * 0,1 – 41 666,80 = 41 666,80 руб.;
  • март: 13 890 * 3 * 0,22 + (400 000 * 3 – 13 890 * 3) * 0,1 – 83 333,60 = 41 666,80 руб.

Расчет взносов за апрель бухгалтер выполнит следующим образом:

13 890 * 4 * 0,22 + (1 565 000 – 13 890 * 4) * 0,1 + 35 000 * 0,1 – 125 000,40 = 41 666,80 руб.

Аналогичным образом будут рассчитаны взносы на ОПС до конца 2022 года.

Расчет взносов на ВНиМ для субъекта МСП будет еще проще. Ведь для сумм доходов, превышающих МРОТ тариф составляет 0%. А суммы, превышающие предельную базу, взносами на ВНиМ не облагаются. Для наглядности запишем расчет полностью, не исключая слагаемые, равные нулю:

  • январь: 13 890 * 0,029 + (400 000 – 13 890) * 0 = 402,81 руб.
READ
Что такое встречка при продаже квартиры

или: 13 890 * 0,029 = 402,81 руб.

  • февраль: 13 890 * 2 * 0,029 + (400 000 * 2 – 13 890 * 2) * 0 – 402,81 = 402,81 руб.

или 13 890 * 2 * 0,029 – 402,81 = 402,81 руб.

В марте по «классическому» варианту расчета нулевых слагаемых будет уже два:

13 890 * 3 * 0,029 + (1 032 000 – 13 890 * 3) * 0 + 168 000 * 0 – 805,62 = 402,81 руб.

13 890 * 3 * 0,029 – 805,62 = 402,81 руб.

Аналогичным образом будут рассчитаны взносы на ВНиМ до конца 2022 года.

Мы запустили акцию «Щедрый декабрь» : скидки на электронные подписи до 30%. Успейте со скидкой оформить электронные подписи на 2022 год для вас и ваших сотрудников.

Подобрать ЭП .

Как лечиться по полису ОМС бесплатно

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Что такое ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Как получают полис ОМС. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Такие компании называются СМК — страховые медицинские компании или СМО — страховые медицинские организации.

Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:

  1. У вас был полис старого образца.
  2. Истек срок действия полиса, если вы не гражданин РФ.
  3. В вашем полисе ошибка.
  4. Ваш полис пришел в негодность.
  5. Вы потеряли полис.
  6. Вы поменяли фамилию, имя, отчество или паспорт.

Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.

Кто может получить полис ОМС и по каким документам

Категория застрахованных Документы
Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ 1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии
Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет 1. Паспорт.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС
Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше 1. Паспорт.
2. СНИЛС
Беженцы Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем
Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ 1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ 1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии
Иностранные граждане, временно проживающие в РФ 1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, временно проживающие в РФ 1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии
Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ 1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.
READ
Поиск кадастрового номера участка по координатам

1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ

1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Если не можете пойти самостоятельно, полис разрешается поменять через представителя, например родственника. Для этого напишите на него доверенность на регистрацию вас в качестве застрахованного лица в выбранной СМО. Кроме этой доверенности и ваших документов у представителя попросят его паспорт.

За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.

Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.

Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.

На основании заявления выдадут временное свидетельство на период оформления полиса ОМС, которым в течение 30 рабочих дней можно пользоваться как обычным полисом

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Страховые компании с ОМС

Где можно лечиться с полисом ОМС

Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

  1. Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
  2. Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
  3. Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
  4. Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
  5. Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.
READ
Какая запись об увольнении нужна для центра занятости?

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

READ
Документ, подтверждающий факт прогула

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.

Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Ссылка на основную публикацию